Сестринское дело — одна из самых сложных и уважаемых в обществе профессий, хоть и не во всех странах хорошо оплачивается. К счастью, Британия как раз обратный пример, и ради работы медсестрами сюда часто приезжают из других стран. Мы поговорили с двумя девушками-эмигрантками из России и США, которые получили образование и начали работать в больницах именно в Британии, о том, как устроена медицинская система, сколько получают медсестры, в чем состоят главные вызовы их работы, и о том, почему наши люди так часто жалуются на NHS.
Наша собеседница из России пожелала остаться анонимной. Она переехала в Великобританию в 2006 году по замужеству, а диплом медсестры получила в 2012-м. В настоящий момент она работает патронажной медсестрой, но успела поработать и в госпитале.
— Легко ли стать медсестрой в Великобритании с постсоветским образованием?
— В России у меня не было медицинского образования, по специальности я педагог-дефектолог. Переехала в Англию благодаря замужеству двадцать лет назад, но мой муж — повар, он тоже не из самых обеспеченных, так что сразу было понятно, что я выйду на работу. Три года я работала с русскоговорящими людьми и их детьми с различным состоянием здоровья и развития, но потом из Лондона мы переехали в город поменьше, и у меня возникли проблемы с поиском учеников, поэтому было принято решение переучиваться. На медсестер здесь учатся не в медучилищах, а в университетах: с 1980-х годов, после реформы сестринского дела, это требование стало обязательным. Учиться нужно три года на дневном отделении, вы получаете степень бакалавра и становитесь зарегистрированной медсестрой. Но я знаю, что с постсоветским образованием это возможно, и даже легче, чем может показаться, из-за кадрового дефицита: нужно подтвердить свой диплом через ENIC (образование обязательно должно быть высшим, медколледжи не подходят) и зарегистрироваться в Nursing and Midwifery Council. Говорят, процесс долгий и непростой. При этом в NHS можно попасть и вовсе без образования↓— на такие позиции, как техник (healthcare technician), сиделка, соцработник (carer, social worker).
Есть много путей, чтобы начать работать в NHS в Англии. Граждане Великобритании часто выбирают такой: примерно в шестнадцать лет, закончив среднее образование, подростки сдают государственные экзамены и получают сертификат. Сразу после этого они не могут поступать в университет, поэтому либо начинают работать на неквалифицированных работах, учатся и получают профессию на практике, либо идут в городской колледж (то, что у нас называли ПТУ), получают там среднеспециальное образование в профессиях, которые не требуют сильных академических знаний. Там можно получить специальность ассистента медсестры — это люди, которые измеряют давление, берут кровь, помогают пациенту с гигиеной и мобильностью, меряют температуру. Еще обучаясь там, они работают неполную неделю. Также можно пойти в академический колледж (A-level) — нужно учиться два года, вас будут готовить к поступлению в университет. Там вы изучаете только профильные предметы: биологию, химию, английский язык и математику. После можно поступать на любые медицинские специальности, включая сестринское дело и акушерство, только будущим медсестрам и акушеркам не нужно иметь такие же высокие баллы, как будущим врачам, достаточно удовлетворительных оценок. За полгода-год до окончания A-level подаются заявки в желанные университеты, зачисление происходит по результатам ваших выпускных экзаменов, но вдобавок к результатам обычно нужно еще пройти собеседование.
— Можете ли вы описать типичный день британской медсестры?
— Британский госпиталь — это место, куда привозят лечиться тех больных, которых дома оставлять нельзя, там люди просто так не лежат, им необходима срочная медицинская помощь, в противном случае они лечатся дома или идут к своему GP. Отделения могут быть как терапевтические, так и специализированные: легочное, кардиологическое, почечное, гастроэнтерологическое. В отделении, как правило, двадцать с лишним больных, в палате от четырех до шести кроватей, отделенных друг от друга шторками. Эти шторки почти всегда открыты, если не проводится процедура: больные должны постоянно быть видимы. Под началом одной медсестры находится от шести до двенадцати пациентов, за которыми необходимо постоянное наблюдение.
В течение рабочего дня отделение выглядит как кишащий муравейник, в нем находится огромное количество людей, постоянно что-то происходит, все что-то делают. Кроме медсестер, там трудятся врачи, санитары, физиотерапевты, флеботомисты, социальные работники, студенты-медики, фармацевты, уборщики, кухонные работники. Плюс, естественно, пациенты — и их родственники, если пациентов в отделении можно навещать. Медсестра находится в центре этого муравейника, потому что в ее обязанности входят не только уход за больными и их лечение, но и активная коммуникация со всей этой массой людей. При этом мы, разумеется, должны мгновенно реагировать на буззер — сигнальную кнопку, которую пациент нажимает, если ему резко становится плохо и нужна мгновенная помощь. Тут же тебя дергает доктор и говорит: «Срочно нужно поставить капельницу, там сделать забор мочи, там — анализ крови, сделайте это, пожалуйста, как можно быстрее». Тут же подходит фармацевт и спрашивает: «Кто делал это предписание? Я не могу разобрать почерк. Почему именно в такой дозировке? Такой нет, найдите врача, который это делал, пусть переделывает». Потом соцработник просит заключение о выписке, потому что без него дом престарелых не может принять пациента обратно. Родственникам тоже хочется узнать, почему рядом с пациентом нет воды или ему не поменяли памперс. Есть и ультразвуковая сирена, когда на потолке загораются синие лампочки: это означает, что кто-то потерял сознание, возможно даже наступает клиническая смерть. Согласно протоколу, нужно тут же бросить все дела и мчаться туда, где произошел инцидент. Должны бежать все, и все интенсивно выполняют реанимационные действия. Такие ситуации занимают около двадцати минут, и пациент либо приходит в себя, либо нет. После этого ты возвращаешься к своим обязанностям и продолжаешь решать все текущие задачи.
Поэтому в медицине очень важна командная работа: помощь коллег действительно спасает. Кто-то ставит капельницы, кто-то перестилает постель, кто-то выясняет отношения с фармацевтом. Вам помогают, а когда есть свободная минута, помогаете вы.
— Каковы лично ваши профессиональные обязанности?
— В Британии медсестра — это очень обширная категория. Моя должность называется «районная патронажная медсестра» (district nurse), то есть я не работаю в больнице, а навещаю пациентов на дому. Из-за большой нагрузки на госпитали там находятся лишь те пациенты, которым это жизненно необходимо, с болезнями в острой форме, если им нужно быть под постоянным интенсивным наблюдением, получать внутривенные инъекции и проходить различные процедуры, а пациенты с хроническими болезнями без обострений лечатся на дому. Многие также относятся к категории housebound, то есть почти не выходят из дома и не могут попасть к GP: лежачие, пожилые, люди на инвалидных колясках. Мы делаем первичный осмотр, ставим инъекции, обрабатываем раны любой сложности (хирургические, травматические, диабетические), меняем катетеры, снимаем дренажи. В Англии людей после операции выписывают домой на второй-третий день, когда все еще нужно обрабатывать швы и следить за состоянием. Мы можем давать рекомендации, хотя не можем ставить диагнозы — этим занимается врач, но он часто опирается на сведения, предоставленные медсестрой. Медсестры обладают необходимым запасом знаний, клинических навыков и умений, их мнению доверяют. Я также могу дать направление на дополнительные исследования, и это помогает минимизировать затраты NHS. Если я нахожу, что ситуация критическая, больному нужно ехать в госпиталь, быть под постоянным наблюдением, ему нужны инъекции или кислород, я вызываю скорую помощь. У медсестры есть на это безусловное право, мне не нужно доказывать, что в этом есть необходимость. Но мы стараемся избегать таких моментов, потому что стационары перегружены.
— Какими качествами нужно обладать, чтобы работать медсестрой?
— Конечно, нужно быть сильным, стрессоустойчивым, подвижным и готовым сорваться в любой момент, если приходит тревожное сообщение (alert) или приходится кого-то замещать. Медсестер в Британии катастрофически не хватает, так что здесь они не сидят без работы. По сути, если ты стала зарегистрированной медсестрой, уже не ты ищешь работу, а работа ищет тебя. Хорошо, если вы мобильны и можете переехать туда, где медсестры особенно нужны, но стоит понимать, что в госпиталях с большим дефицитом персонала может быть и больше рабочих часов.
— Тяжело ли вам работать, находятся ли время и силы на что-то сверх?
— Полная занятость — это тридцать семь с половиной часов в неделю, то есть пять восьмичасовых смен, в которые входят полчаса неоплачиваемого обеденного перерыва; можно также взять три смены по двенадцать-тринадцать часов в неделю. Отпуск — примерно шесть недель в году. Больничные любой длины оплачиваются, также у медсестер высокие пенсии (отчисления удваиваются NHS). Но стресс безумный, и напряжение огромное. Когда вы приходите домой после рабочего дня, вы не можете просто заснуть, потому что в голове все события дня прокручиваются вновь. Сон чуткий и прерывистый, к тому же в полночь вас может разбудить телефонный звонок — например, коллега что-то не может найти. Так, однажды я забыла в кармане формы ключ от шкафчика с контролируемыми препаратами (там мы храним, например, морфий), и мне пришлось среди ночи ехать его возвращать, так как дубликатов нет. Но, разумеется, можно наладить жизнь так, чтобы находилось время и на хобби, и на семью. Почти все мои коллеги — родители. Просто часто хочется остаться дома полежать, а не ехать куда-нибудь играть в теннис.
— Насколько достойно оплачивается такая сложная работа? В российской среде принято считать, что в государственных клиниках платят очень мало, а единственная возможность нормально зарабатывать для докторов и сестер — уйти в частную медицину, что становится достаточно сложной задачей в системе, где частных госпиталей немного.
— Мне кажется, где-то в российской глубинке медсестры в поликлиниках получают раз в тридцать меньше, чем здесь. Британские медсестры, работающие в государственных клиниках, получают единую оплату по всей стране, от деревни до большого города, и только в Лондоне есть еще High-Cost Area Supplement, которая повышает оклад на 5–20%. Надбавка также платится за работу в ночные часы, в выходные и государственные праздники, это от 30 до 50%. Зарплата рассчитывается в зависимости от категории медсестры и стажа. Медсестры, которые только получают свои дипломы или же приезжают сюда из-за рубежа уже после каких-то лет работы, начинают с минимальной ставки, так как для Британии их стаж нулевой. Такая категория называется band 5. В год сестры со стажем от нуля до двух лет получают порядка 32 тыс. фунтов, до четырех лет стажа — 34,6 тыс. фунтов, а после — 39 тыс. фунтов. Зарплата индексируется и повышается — например, семь лет назад медсестры без опыта работы приходили на зарплату 23 тыс. в год.
Возможности для карьерного роста тоже присутствуют: можно перейти в band 6, на позицию старшей медсестры. Разумеется, такая работа предусматривает и больше ответственности, поэтому не все идут на это повышение — зависит от потребностей, амбиций и рациональной оценки своих возможностей. Там зарплаты начинаются от 38 тыс. фунтов с лишним в год и могут достигать 49 тыс. Band 7 — более менеджерская позиция, на ней зарабатывают от 49 до 56,5 тыс., band 8a — менеджеры среднего звена, им платят от 57 до 64,7 тыс., band 8b — руководители клиник, они тоже выходят из медсестер и зарабатывают от 66,5 до 77,4 тыс., band 8c — старшие клинические руководители или консультационные медсестры, они получают до 91,6 тыс. в год, band 8d — высокоспециализированные руководители и консультанты с зарплатой до 108,8 тыс. в год. Верхняя ступень карьеры — band 9, это директор клинической службы или главный сестринский офицер (CNO) в крупном фонде или на региональном уровне. Тут зарплаты доходят до 129,8 тыс. фунтов.
Зарегистрированные медсестры также могут работать через агентства — это частные организации, которые нанимают медсестер на временную работу. Процесс трудоустройства обычный: нужно пройти интервью, подтвердить свою регистрацию и право на работу в Британии. В таком случае вы не привязаны к конкретному госпиталю. Когда появляется смена, на которую не хватает штатных медсестер, вам сообщают время и адрес (можно согласиться или отказаться). Из-за повсеместной нехватки медсестер без работы вы не останетесь, а агентство платит примерно в полтора-два раза больше, чем госпиталь, ставка почасовая.
В госпиталях много людей с медицинским образованием, приехавших из Африки и бедных азиатских стран, они за такую работу берутся с радостью, потому что для их стран это часто небывалые деньги, благодаря которым они могут помогать нескольким поколениям своей семьи. Для такой работы можно получить контракт и рабочую визу.
— Почему в таком случае наблюдается такой сильный кадровый дефицит в этой сфере? Оплата достойная, хорошие условия, уважение в обществе...
— Сами британцы часто не хотят становиться медсестрами. Образование для получения медсестры фундаментальное, академическое: вас учат как медицинским предметам, анатомии, физиологии, так и философии, социологии, психологии, политике. В университете говорят, что вы можете стать кем угодно: преподавателями, специализированными медсестрами, руководителями, директорами больниц. Первый год после университета — это тоже продолжение учебы. Хотя у вас уже есть диплом, вас постоянно экзаменуют, и свою работу вы начинаете под контролем куратора — такой период называется nursing preceptorship. Люди чувствуют себя настоящими профессионалами, а им приходится не только мерить давление и ставить уколы, но и выполнять работу санитаров (а ассистентов тоже на всех не хватает): вымывать туалеты, менять памперсы, перестилать койки и, пардон, попу подмывать. Это, конечно, приходится делать во время университетской практики с первого курса, но тогда кажется, что это пока ты студент, а во взрослой жизни, после получения диплома, будет иначе. Во всех больницах есть протокол, что все, что связано с биологическими жидкостями (кал, моча, кровь, рвота), должно убираться именно медсестрами, а не уборщиками. Медсестра также может кормить больного, чистить ему зубные протезы. Плюс ей приходится постоянно соприкасаться с требовательностью и даже грубостью некоторых пациентов, а пожилые и дементные пациенты могут себя вести неадекватно — подобные ситуации тоже разруливает медсестра, и тут не особо работают философия и психология, которые вы учили. Первоначально профессия сестры вообще строилась именно вокруг поддержки, милосердия, доброты, но сейчас многие не готовы к этому. Мечты о прекрасной карьере сталкиваются с реальностью, и люди понимают, что для того, чтобы стать высокооплачиваемым консультантом, нужно пахать и пахать, а в условиях нехватки кадров работа очень стрессовая и напряженная. Многие просто считают, что это того не стоит, за те же деньги можно пойти в бизнес или в IT. Конечно, люди из бедных стран, где профессия медсестры оплачивается в десять, а то и двадцать-тридцать раз хуже, сюда готовы приехать и готовы за такую плату и попы вытирать, но многим британцам это не надо, даже европейцы часто говорят, что разочарованы работой тут.
— Как медсестры защищены от инцидентов с неадекватными пациентами?
— У каждой медсестры есть с собой устройство личной безопасности Skyguard, часть системы Peoplesafe. Мы работаем поодиночке. Я еду на вызов одна на своей машине (но в ночные смены мы работаем парами), ситуации бывают разные. В начале смены нужно активировать устройство. В него встроен GPS-трекер, есть SOS-кнопка, по которой можно вызвать помощь, и полиция приедет за несколько минут. Есть также кнопка, которую можно нажать, если ты чувствуешь себя некомфортно,— тогда полиция начинает прослушку. Но за годы своей работы полицию я не вызывала ни разу.
— Почему так много эмигрантов недовольны NHS?
— В Британии здравоохранение уже почти восемьдесят лет как государственное, то есть медицина бесплатная и одинаковая для всех, в один госпиталь легко попадут и владелец бизнеса, и бездомный или человек на пособии. Это не как у нас принято: если у тебя есть деньги, ты пойдешь в платную клинику, там тебя обслужат по высшему разряду, а если денег нет, то в бесплатной поликлинике тебя могут и облаять, и обхамить, а ты терпи. Здесь государственным здравоохранением пользуются 85% населения, и лишь небольшая прослойка очень обеспеченных людей выбирает частную медицину, но даже туда нужно получить направление от GP.
На здравоохранение, конечно, жалуются почти все приезжие из Восточной Европы, говорят, что здесь плохая медицина. Она не плохая, а просто другая. Англия — одна из самых развитых экономически стран не только в Европе, но и в мире, она выделяет миллиарды фунтов из бюджета на здравоохранение, и все они идут по назначению, здесь нет коррупции. Нельзя сравнивать здравоохранение с российским или, например, прибалтийским, украинским. Идеального здравоохранения нет ни в одной стране — не знаю, где не было бы ни одной жалобы, везде есть свои плюсы и минусы. В Штатах, например, лучше и современнее диагностика и техническое оснащение госпиталей, но все это платно, и то, как именно вас будут там лечить, зависит непосредственно от того, сколько у вас денег, сколько вы платите за свою страховку. Если денег нет, вы не увидите этих замечательных преимуществ американской медицины. В Британии же медицина абсолютно бесплатная, в том числе и жизненно важные рецептурные препараты. Здесь не развита профилактическая, превентивная медицина, как это принято у нас. Никто не будет вас звать на медосмотр раз в год, полностью анализировать кровь, делать флюорографию, если нет в этом нужды. Если бы это делали — с учетом того, что это все бесплатно,— не хватило бы никаких денег и персонала. Если вы ничем не болеете, если у вас небольшие проблемы, никто не станет предлагать вам серьезное лечение. Но если, не дай бог, вы заболели чем-то серьезным, для вас будет все бесплатным, даже сложнейшая химиотерапия. Меня шокирует, что в России постоянно всем миром собирают на лечение больных детей, чтобы пройти курс химиотерапии, радиотерапии, сделать операции, оплатить другие процедуры. Здесь все это будет абсолютно бесплатно, вам не придется обращаться к знакомым, собирать с мира по копейке и продавать свое имущество.
Страна, которая тратит миллиарды фунтов на медицину, не может иметь плохую медицину, но, разумеется, здесь есть свои минусы и недочеты, и их много. Но если вы действительно серьезно болеете, вам помогут, больницы оснащены великолепно, вам сделают все необходимые исследования, и ваши родственники не будут приносить вам еду в термосе, вам в больнице дадут меню как в ресторане, в котором будут и вегетарианские, и халяльные опции, есть протеиновая диета, питание для диабетиков — все в соответствии с вашими предпочтениями. И просто так вас не выкинут из госпиталя, если вам нужен присмотр, а дома некому за вами смотреть. Здесь также нельзя вызвать скорую помощь без веской причины: на вызовы выезжают парамедики, их задача — купировать симптомы и живым довезти пациента до госпиталя, они не ставят диагнозы и не назначают лекарств, при острой необходимости могут только дать морфий или поставить капельницу с глюкозой. Скорая приезжает только в тех случаях, если жизнь человека действительно в опасности, если ситуация серьезная. Если у вас температура, вы кашляете и чихаете, это не считается серьезной ситуацией. Приезжают на ДТП, травмы, сопряженные с потерей крови или неврологическими проблемами (например, сотрясение мозга), потерю сознания, симптомы инфаркта или инсульта. Если у вас подозрение на пневмонию или инфекцию, вы сами можете приехать в приемную.
Британская медицина не ориентирована на развитие ипохондрии. Многие тут жалуются, что им не уделяют достаточно внимания. Нужно правильно рассказывать о своих проблемах, подробно описывать симптомы и следовать предписаниям доктора. Если это действительно серьезная проблема или определенные риски, свою помощь вы получите, но когда вы идете к врачу, врач должен понимать, чего вы от него добиваетесь. Если вам кажется, что к вам относятся недостаточно внимательно, вы можете пожаловаться, это действенная система, и это правильно.
Наша вторая собеседница — Меган Шайвли-Блинн, которая живет в Белфасте (Северная Ирландия). Она переехала из США в 2001 году для того, чтобы развивать только что открывшийся филиал международной благотворительной организации. По первому образованию Меган — бакалавр искусств, она специализировалась на английском языке и средневековой литературе, но после прошла курс Сиэтлской школы акушерства и работала в том числе доулой. В 2015 году она получила диплом бакалавра с отличием по специальности «сестринское дело» в Королевском университете Белфаста, затем — квалификацию для предоставления индивидуально ориентированного ухода на дому для людей с длительными заболеваниями и паллиативными состояниями и дополнительную квалификацию неонатальной медсестры. Сейчас она пишет докторскую диссертацию по теме «Реализация глобальной программы дородового образования для уязвимых групп в отдаленном постконфликтном районе Юго-Восточной Азии» в Ольстерском университете, совмещая это с работой патронажной медсестры, в чьи обязанности также входит паллиативная помощь.
— Не могли бы вы немного рассказать о своем профессиональном пути? Как вы пришли в сестринское дело, где учились и почему выбрали именно эту профессию?
— Мы переехали в Северную Ирландию в 2001 году, и я десять лет проработала в католической общине L’Arche, помогающей взрослым людям с интеллектуальной инвалидностью. Затем я работала в Saol Úr Sure Start — это организация, поддерживающая родителей с низким доходом, у которых есть дети младше пяти лет. Там я была специалистом по поддержке родителей, помогала в основном беременным женщинам и женщинам с маленькими детьми. После этого я также работала в Barnardo’s. Изначально эта организация была создана как благотворительная структура, связанная с усыновлением, но сейчас она работает с родителями в целом, а также с людьми, которые усыновили детей или стали приемными родителями. Там я участвовала в проекте, посвященном грамотности, снова с детьми — в возрасте примерно от пяти до семи лет. Я вела родительские группы, группы по развитию грамотности для родителей, помогала им освоить способы, с помощью которых они могли бы поддерживать то, чему их дети учились в школе.
Изначально я вообще хотела стать акушеркой. Но в университете было очень мало мест на акушерском направлении, я подавалась дважды и оба раза не прошла. Тогда я подумала: если получу диплом медсестры, у меня все равно останется возможность потом специализироваться на акушерстве. Так я пошла учиться на медсестру, а потом поняла, что мне действительно нравится сестринское дело.
Я начала учиться в Королевском университете Белфаста в 2012 году, а регистрацию получила в 2015-м. Здесь университетская система устроена так: большинство студентов проходят практики в разных отделениях, обычно они длятся от пяти до восьми недель. Между этими практиками ты учишься в университете очно. То есть ты все время либо полностью занят в клинической среде, либо полностью занят учебой в университете. Я еще и работала параллельно. Многие так делают: кто-то работает healthcare assistant, кто-то, если у него была работа до учебы, продолжает работать неполный день на прежнем месте, если это возможно. Но это действительно тяжело, потому что в приоритете у тебя все равно время на практике. Там почти не дают выбора в том, когда именно ты работаешь, поэтому ваша вторая работа должна быть достаточно гибкой.
Когда я начала учиться, моему младшему сыну было, кажется, три года, а средней дочери — шесть, старший сын был уже подростком. Мне очень помогло, что муж поддерживал всю эту историю, потому что он взял на себя очень многое. Конечно, дети ходили в садик и школу, но он везде их отвозил, занимался домашними делами и всем прочим в тот период. Думаю, было бы немного легче проходить такую учебу до того, как принимаешь решение завести детей, но многие студенты сестринского дела уже родители.
Сейчас я band 7 nurse, это частично менеджерская позиция. Чтобы стать патронажной медсестрой (district nurse) на уровне band 7, нужно проходить специальный курс. Если ты работаешь в комьюнити, у тебя есть свой caseload — группа пациентов, за которых ты отвечаешь. Обычно ты также руководишь командой сотрудников, которые помогают ухаживать за этими пациентами.
— Британская система здравоохранения включает в себя множество различных специализаций в области сестринского дела: уход на дому, неонатальный уход, паллиативный уход, хирургический уход и другие. Как устроена эта система и чем отличаются эти роли друг от друга?
— В британской системе здравоохранения ты получаешь бакалаврскую степень по сестринскому делу, а уже после этого можешь специализироваться в разных областях. Большинство людей после получения диплома идут работать и часто выбирают специализацию, связанную с тем, где они получили свою первую работу. Но можно сразу после диплома пойти в магистратуру — есть несколько программ: либо в области менеджмента, либо в исследованиях, а некоторые посвящены конкретным состояниям или группам пациентов. Например, можно поступить в магистратуру, связанную с работой с пожилыми людьми, паллиативной помощью и подобными направлениями. Обычно мы все же советуем людям сначала поработать пару лет, прежде чем выбирать специализацию или магистратуру. Просто в сестринском деле очень много разных направлений, и важно убедиться, что ты нашел область, в которой тебе действительно нравится работать, прежде чем вкладывать время и деньги в дальнейшее образование.
Система устроена так, что есть GP — врачи общей практики, которые, конечно, ведут пациентов в общине. Если у человека, например, дерматологическое заболевание, проблема с сердцем или что-то подобное, GP может направить его в больничную систему, к специалистам. Кроме того, есть urgent and critical care, срочная и критическая помощь. Если человеку нужно попасть в emergency department, его госпитализируют в соответствующее отделение или на хирургическое направление. Если говорить о ролях, я бы сказала, что на самом деле их различает прежде всего группа пациентов, с которой ты работаешь. Например, люди, работающие в emergency department, фактически видят все население. В некоторых местах есть отдельная специализированная детская служба, но в целом ты видишь людей от начала жизни до ее конца, в том числе в кризисные моменты. В других областях границы гораздо более четкие. Например, diabetes specialist nurse работает только с человеком, у которого уже диагностирован диабет и которого к ней направили. Или паллиативная помощь: специалист в этой области, как правило, видит только людей в последние три-пять лет жизни, а чаще — тех, кто уже действительно ближе к ее концу.
— Вы работали в нескольких областях в Belfast Health and Social Care Trust, от кардиохирургии до паллиативной помощи. Чему вас научил этот опыт и какие навыки оказались наиболее ценными при переходе между столь разными областями?
— Моя первая работа была в отделении кардиохирургии, в интенсивной терапии. Я ухаживала за людьми, которые только что перенесли операцию на открытом сердце, помогала им перейти от состояния после операции к этапу, когда их уже можно переводить в обычное отделение,— отключиться от аппарата искусственной вентиляции легких, постепенно уйти с препаратов, которые использовались во время операции. Потом я работала в общине — то как дневная патронажная медсестра, то иногда по ночам. Ночная работа больше связана с быстрым реагированием, когда людям нужно обезболивание, когда заблокировался катетер или когда человек умирает. И мне кажется, работа в этих областях показала мне, насколько важно раннее просвещение в вопросах здоровья, чтобы помогать людям оставаться настолько здоровыми, насколько это возможно, на протяжении всей жизни. А когда человеку уже действительно нужен уход, я думаю, любая помощь, которую можно оказать вне больницы,— это хорошо. Потому что это позволяет людям сохранять отношения, привычные связи и какую-то обычность своей жизни, вместо того чтобы быть больными и одновременно оказаться вдали от всей своей поддержки. Если говорить о навыках, то, конечно, базовое понимание того, как работает человеческое тело и как мы можем поддерживать здоровье, очень важно. Но для меня самое главное, в какой бы области ты ни работал,— это находить время на общение с людьми и пытаться понять, что их беспокоит, как они сами воспринимают то, что с ними происходит. Тогда можно работать вместе и стремиться к наилучшим возможным результатам для их здоровья.
— В чем заключается работа медсестры, оказывающей помощь на дому в Великобритании, и как выглядит ваш типичный рабочий день?
— Как патронажная медсестра я веду группу пациентов в определенном районе, которые относятся к конкретной терапевтической практике,— это значит, что я посещаю людей из этой практики, если они не могут выйти из дома и прийти на прием. Я также работаю с людьми, у которых может быть периферический или центральный катетер, потому что они получают внутривенные антибиотики или химиотерапию. Я ухаживаю за этим катетером на дому: делаю перевязки, промываю. Кроме того, я помогаю людям с недержанием — назначаю и обслуживаю катетеры, помогаю с гигиеническим уходом, заботой о коже, специальной обработкой. Но основная часть нашей работы — это, конечно, паллиативная помощь. Обычно к нам направляют людей, когда им ставят диагноз вроде сердечной недостаточности или онкологии, который уже не предполагает излечения. Тогда мы знакомимся с ними, наблюдаем их в течение нескольких недель или месяцев, чтобы, когда их состояние начнет ухудшаться, мы могли оценить ситуацию и помочь организовать уход в конце жизни в соответствии с их пожеланиями. Для кого-то это означает остаться дома, в окружении семьи и друзей. Для кого-то, возможно, госпитализацию в хоспис. Мы много взаимодействуем с разными специалистами, помогаем найти необходимое оборудование и лекарства. И именно мы, медсестры, оказываем паллиативную помощь на дому. В нашем фонде есть паллиативная команда, но она в основном выполняет консультативную роль, а патронажные сестры — это те, кто непосредственно ухаживает за пациентами.
Наш рабочий день длится либо с восьми утра до восьми вечера, либо с восьми до шести — в зависимости от того, какое у тебя расписание на месяц. Как правило, весь день мы просто переезжаем от одного дома к другому, с перерывом на обед. Если есть встречи команды или что-то подобное, их вписывают между потребностями пациентов. Обычный день для меня может начинаться с нескольких пациентов, которым нужны инъекции инсулина, но которые не могут делать их сами, а дальше все очень зависит от конкретного дня — работа действительно очень разная. Я могу делать перевязку ран, заниматься паллиативной помощью, вводить внутривенные антибиотики и ухаживать за системами венозного доступа пациентов. Мы также проводим много времени в разговорах с семьями: объясняем, что происходит, и обсуждаем, как они могут поддерживать людей, за которыми ухаживают. Затем я передаю информацию ночной команде. У них нет своего caseload, своей группы пациентов. Они работают для того, чтобы принимать срочные вызовы от двенадцати групп, которые относятся к нашей базе в Южном Белфасте.
Наверное, одна из особенностей здесь, в Великобритании, заключается в том, что многие медсестры, работающие в больнице, смотрят на патронажных сестер примерно так: «Вы не совсем специалисты, у вас не такая интересная сестринская работа». Но многие больничные медсестры, поскольку они работают в одной узкой области, обладают определенным набором навыков и при этом не обязательно смогли бы перейти в другое направление и сразу иметь все нужные для него умения. А у патронажных медсестер навыки более широкие, их можно использовать в разных областях. Например, то, что я делала в больнице,— уход за венозными линиями, введение внутривенных антибиотиков, инъекции,— все это я использую и сейчас. Я ухаживаю за людьми с трахеостомами, а с этим, например, не так часто сталкиваешься в обыкновенном отделении. Мы также ухаживаем за трубками для энтерального питания и колостомными калоприемниками, меняем их, следим за состоянием кожи. Поэтому самые разные сестринские навыки, которые в больнице используются в разных отделениях, в работе патронажной медсестры оказываются объединены, и именно поэтому я считаю эту работу очень интересной. Я бы не хотела работать в больнице, но у меня есть ощущение, что, если бы что-то случилось и мне пришлось пойти работать в отделение, где много людей, например, после рака кишечника или нуждающихся в вентиляции легких, я бы этого не боялась, потому что у меня есть большой опыт работы с людьми с самыми разными состояниями.
— Звучит как достаточно интенсивная и выматывающая работа. Как вам удается находить время и силы для семьи, друзей, хобби, написания диссертации, в конце концов?
— Да, это действительно очень утомляет. Мне, кажется, отчасти помогает то, что я работаю в хорошей команде, мне хорошо с коллегами, и еще я выстраиваю близкие отношения с пациентами, потому что иногда знаешь их годами. Важно стараться отдыхать, когда ты не работаешь, а если нужна помощь — просить о ней коллег: у кого-то, например, может быть чуть менее загруженный день, и он сможет помочь с несколькими визитами, которые не требуют большого объема коммуникации, планирования и всего остального. Но это определенно такой вид сестринской работы, в котором вам действительно должны нравиться люди и должно быть комфортно находиться в их пространстве. Некоторым медсестрам больше подходит больничное отделение, где граница между профессионалом и пациентом гораздо яснее: там не нужно иметь дело с домашними животными людей, не нужно слушать их соседей. А для меня, наверное, поскольку я пришла из социальной работы, такая работа и знакомства с людьми ощущаются более естественно.
— В своих академических работах вы также писали о квалифицированной коммуникации в сестринском деле. На ваш взгляд, что отличает эффективную коммуникацию в сестринском деле, особенно в паллиативной помощи и уходе за умирающими?
— Коммуникация, как мне кажется,— это, возможно, главный навык медсестры. Для меня самое важное в коммуникации — сначала слушать человека и пытаться понять ситуацию с его точки зрения, а уже потом искать какую-то середину: понять, на что он надеется, и одновременно объяснить ему, исходя из его состояния или из системы, в которой мы работаем, как мы можем постараться удовлетворить его потребности. Думаю, мне очень помогло то, что раньше я работала с людьми с особенностями развития. Я стараюсь уделять людям время и действительно слушать, какие слова они выбирают, какие истории рассказывают. Это помогает хотя бы немного понять их внутреннюю жизнь и то, что для них важно. Поэтому коммуникация — это слушать, уважать человека и стараться объяснять все максимально ясно. В сестринском деле и здравоохранении, конечно, очень много профессионального жаргона, и важно уметь взять сложную тему и перевести ее на обычный человеческий язык.
При этом в Северной Ирландии коммуникативная культура немного отличается от британской. Я не эксперт, но, мне кажется, здесь очень много непроработанной травмы, связанной со Смутой. Я замечаю, что есть люди, которые никогда не говорят об определенных вещах. И часто, особенно внутри семей, это не всегда сам человек, который болен. В местных семьях, как мне кажется, есть люди, у которых просто выработалась привычка не говорить о сложных вещах — возможно, чтобы справляться с тем, что они пережили в те годы. А конец жизни — это время, когда действительно нужно уметь выразить, о чем ты беспокоишься, какие у тебя потребности, есть ли у тебя какие-то страхи, поэтому иногда самое важное (во всяком случае для меня) — осознавать контекст и понимать, что есть мягкие способы начать разговор с людьми. Это позволяет им постепенно начать доверять тебе и понять, что ты не собираешься лезть в душу, но хочешь разобраться, какие вещи вызывают у них эмоции, чего они боятся.
Думаю, наше большое преимущество в том, что к моменту, когда человек подходит к концу жизни, мы обычно уже довольно хорошо его знаем. Мы уже успели выстроить доверие, и семья знает, что мы действительно рядом, потому что нам небезразличен этот человек. С другой стороны, иногда встречаются семьи, где есть конфликты или напряжение между родственниками, и это может осложнять для нас задачу поддерживать человеку комфортное состояние и создавать спокойную обстановку. Но мы стараемся действовать мягко, насколько это возможно. Если мы оказываемся в ситуации, где чувствуем, что кто-то из родственников своим отношением или тем, как и что он говорит, усложняет происходящее, мы иногда отводим человека в сторону и говорим: «Мы просто хотим лучшего для вашего родственника. Из опыта работы с другими людьми мы знаем, что, если получается сохранить вокруг как можно больше спокойствия, тишины — не мрачности, но уважения к тому, что человек проходит через определенный процесс,— это может помочь». Иногда человек может просто ответить: «Отвалите»,— и на этом все заканчивается, но я замечала, что иногда люди на самом деле просто никогда раньше не были рядом с умирающими. Они не понимают, как проходит этот процесс, нервничают, и если им дать какую-то информацию, объяснить, что для умирающего человека нормально становиться более тихим, более замкнутым, что это не что-то необычное и не обязательно плохой знак, иногда люди находят в себе возможность быть рядом со своими родственниками более спокойно.
Если говорить о коммуникации между медсестрами или между медсестрами, врачами и физиотерапевтами, то здесь важно уметь сказать, что именно ты увидел: описать свои наблюдения, объяснить, что, по твоему мнению, нужно человеку, и затем ясно попросить коллег о помощи. Это действительно помогает добиться того, что нужно пациенту, а также избежать вреда или разрушения отношений с пациентом. Мы стараемся заранее — еще до того, как человек станет очень тяжело болен или будет близок к смерти,— убедиться, что все необходимое оборудование уже есть дома. Мы также стараемся заранее подготовить лекарства, которые сможем дать, чтобы они были в шкафу, и тогда в нужный момент не приходится срочно искать то, что требуется именно сейчас.
— Как организована в Великобритании поддержка на дому для людей с хроническими и паллиативными заболеваниями? Кто обычно участвует в этой системе ухода, помимо медсестры?
— У нас здесь действует интегрированная система ухода. Если людям в течение дня нужна помощь с личным уходом, приемом таблеток и подобными повседневными вещами, их направляют в службу социальной работы: эта команда все организует, а затем заключает договоры с компаниями по уходу, чтобы помощники приходили к человеку столько раз, сколько ему необходимо,— дважды в день, трижды в день или по другому графику. Мы взаимодействуем с этими помощниками, составляем для них планы, где объясняется, что именно нужно человеку в плане личного ухода. Если, например, у пациента есть риск повреждения кожи из-за давления — от оборудования или просто из-за того, что он слишком много сидит,— мы назначаем средства для ухода за кожей и объясняем, когда и как их использовать. Обычно лекарства раскладываются в специальную упаковку по дням недели, и, чтобы достать нужную дозу, нужно вскрыть отдельную ячейку. Благодаря этому помощники могут дать человеку именно те таблетки, которые требуются во время конкретного визита. Эту часть организуют врач общей практики и фармацевт. Как правило, либо семья пациента сама забирает лекарства, либо их доставляют на дом, после чего помощники по уходу могут их использовать. У нас также есть физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, специалисты по речи и глотанию, которые приходят к людям домой. Но если у человека нет очень сложных потребностей, связанных с оборудованием, они решают конкретную задачу и затем завершают работу с пациентом. Именно сестринская команда остается с человеком надолго, а другие специалисты подключаются по мере необходимости. В целом разные терапевтические службы могут поддерживать человека, и мы направляем пациентов к этим специалистам. Они приходят, оценивают состояние человека, а затем сообщают нам, если есть что-то важное для дальнейшего ухода и что нужно объяснить семье или оплачиваемым помощникам по уходу.
— А если говорить об эмоциональной стороне вашей работы — о выгорании, постоянном контакте с тяжелыми состояниями, паллиативной помощью, смертью,— какая поддержка предусмотрена для медсестер? Есть ли у вас супервизии, консультации, возможность получить психологическую помощь? Я спрашиваю об этом еще и потому, что, по моему опыту, британско-ирландская система в этом смысле довольно хорошо организована. Когда я сама работала в L’Arche, там были предусмотрены бесплатные консультации с психологами (групповые и индивидуальные), многоуровневая супервизия и другие формы поддержки, и для меня это в свое время стало неожиданностью, в других странах такого уровня поддержки уже не было.
— Да, я понимаю, о чем вы. Я бы сказала, что это действительно тяжело. Наш медицинский фонд предлагает психологические консультации, и мы как команда стараемся собираться вместе и обсуждать сложные вопросы и кейсы, но это не формализовано. Думаю, это одна из тем, над которыми я хотела бы работать в нашей сфере, когда закончу свою докторскую диссертацию,— поддержка сотрудников.
У некоторых команд, например, может быть психолог, который работает с ними и с пациентами. И это также означает, что раз в месяц у них, возможно, есть групповая супервизия с психологом. У нас такого встроенного механизма нет, но каждый может обратиться за психологической консультацией через фонд. Нас как сотрудников поощряют заботиться о себе, и мы сами поощряем свою команду заранее планировать какие-то здоровые занятия на выходные. В целом есть культура понимания, что нужно стараться нормально питаться, заниматься физической активностью и так далее, по крайней мере так было в тех командах, где я работала последние несколько лет. Возможно, так просто потому, что это послание наконец стало частью общего, общественного понимания: сейчас меньше медсестер, которые курят, и больше тех, кто регулярно ходит в спортзал, занимается йогой и ведет здоровый образ жизни, но все это все-таки больше зависит от самого человека, чем от системы. При этом поддержка есть, и, если она нужна, ее можно получить.
Я думаю, одна из сложностей для нас, участковых медсестер, в том, что параллельно с работой ты живешь свою человеческую жизнь. У многих медсестер в семьях есть люди с серьезными заболеваниями, у некоторых кто-то недавно умер, и это может быть очень тяжело, потому что сохранять профессиональную дистанцию — быть сострадательной, но не захлебываться собственными эмоциями — сложно, если ты сам недавно пережил утрату или сталкиваешься с приближающейся смертью близкого. Если мы знаем, что кто-то из сотрудников находится в подобной ситуации, мы стараемся направлять его на какое-то время к пациентам, которые не так тяжело больны или чьи потребности не связаны с паллиативной помощью, чтобы сотрудник мог справляться с тем, что происходит в его личной жизни, и чтобы его не триггерило на каждом рабочем визите.
— Удивило ли вас что-то в работе как человека, переехавшего из Америки?
— Возможно, дело не столько в нынешней системе, сколько в историческом отношении к профессии. Когда я начинала учиться, я была поражена, потому что в США, по крайней мере на протяжении моей жизни, сестринское дело всегда воспринималось как очень сложная специальность. Считалось, что это тяжелое образование, что этим занимаются умные люди, что они заслуживают достойной оплаты и уважения. А когда я приехала сюда, я обнаружила, что исторически многие медсестры были женщинами из рабочего класса, у которых не было других возможностей, и в каком-то смысле их воспринимали просто как руки, необходимые для работы в отделениях. Это не считалось по-настоящему уважаемой профессией в смысле признания, статуса и оплаты. Мне кажется, за последние тридцать лет здесь многое изменилось, но иногда в том, как устроена наша работа и как с нами разговаривают, все еще чувствуется что-то от этого старого отношения. Не то чтобы люди относились к нам неуважительно, но, думаю, они не всегда понимают, в чем на самом деле состоит наша работа и какой объем обучения нужно пройти, чтобы выполнять ее. Мне кажется, многие до сих пор предполагают, что медсестра — это человек, который заправляет кровати, поддерживает чистоту, моет пациентов и разносит еду. Сейчас очень мало медсестер работают именно так, потому что потребности пациентов стали гораздо сложнее: пожилых людей стало больше, а они, как правило, быстро не восстанавливаются после болезни. И еще, думаю, здесь есть представление о сестринском деле как о призвании. В каком-то смысле это действительно призвание, но такой способ говорить о профессии может также подрывать уважение к ней и готовность достойно вознаграждать людей за их труд. Потому что если что-то называют призванием, то как будто подразумевается, что ты просто должна этим заниматься и что ты делаешь это не ради оплаты. Мне кажется, что часть такого отношения здесь все еще сохраняется.
