В Англии завершилось масштабное независимое расследование систематической акушерской халатности в родильных отделениях Ноттингема, начатое в 2022 году. Эксперты под руководством Донны Окенден, британской акушерки и общественной активистки, члена Королевского общества акушерок (FRSA), выяснили, что недостатки в медицинской системе привели к смерти 155 младенцев, 105 новорожденных получили тяжелые травмы, причем у некоторых остались необратимые повреждения мозга.
К маю 2025 года комиссия выявила 444 случая, связанных с беременностью и родами, и 76 случаев, связанных с новорожденными детьми. Их можно было бы избежать, если бы больницы Ноттингема действовали иначе. Эксперты квалифицируют опасения по поводу качества медицинской помощи как серьезные и крайне серьезные. Они считают, что траст Nottingham University Hospitals, управляющий больницами города, как минимум с 2010 года знал о больших проблемах с акушерской помощью, но не сделал ничего, чтобы предотвратить смерти и вред для здоровья пациентов. По оценке комиссии, ситуация с акушерской помощью в Ноттингеме начала хоть как-то улучшаться лишь в 2023–2024 годах, спустя несколько лет после того, как о систематических смертях и травмах младенцев узнала вся Британия.
Как правило, несчастные случаи были следствием целого ряда проблем:
— недостаточного мониторинга состояния плода;
— неправильной интерпретации данных кардиомониторинга;
— неспособности своевременно распознать признаки дистресса плода во время родов;
— несвоевременного привлечения старших врачей к сложным случаям.
Донна Окенден заявила, что многие системы контроля качества акушерской помощи больше не соответствуют своему назначению, и отметила, что рабочая культура в трасте была токсичной и основанной на запугивании, репутация ставилась выше безопасности пациентов. Травля и давление на персонал стали нормой, младшие сотрудники боялись сообщать руководству о проблемах. Женщинам, находившимся в процессе родов, говорили «взять себя в руки», а одна из матерей сказала, что ей предложили подождать очереди, поскольку «есть другие женщины, которыми нужно заниматься». Комиссия по расследованию инцидентов характеризовалась как запугивающая и, судя по свидетельствам, находилась под доминирующим влиянием мужчин. «Этот доклад посвящен тому, что происходит, когда терпит неудачу руководство, когда терпит неудачу государственная система... когда травля допускается, обеспокоенность сотрудников подавляется, серьезность инцидентов принижается, а голоса женщин, особенно самых уязвимых, систематически игнорируются. Это доклад о том, как система дала сбой и какой ценой приходится платить за такие сбои. Эта цена — человеческие жизни, разрушенные судьбы и семьи. Это стоило людям всего»,— сказала Окенден.
Расследование пролило свет и на уровень посмертного ухода в роддомах Ноттингема. В 2022 году персонал одной из больниц по ошибке отдал похоронной службе тело не того ребенка. В 2019 году эмбрион, погибший на раннем сроке беременности, случайно выбросили вместе с клиническими отходами. «Стационарная помощь не заканчивается со смертью пациента и должна продолжаться после нее. То, как общество обращается с умершими, является признаком его цивилизованности. Семьи напрямую сообщали комиссии о случаях, когда из-за недостатков в организации посмертного ухода страдало достоинство умерших. Во всех рассмотренных случаях были выявлены нарушения, связанные с утратой достоинства»,— заявила Окенден.
Семьи, пострадавшие от бездействия Nottingham University Hospitals, после публикации отчета выступили перед прессой и призвали провести официальное государственное расследование. Они требуют привлечь к даче показаний высокопоставленных руководителей траста, отказавшихся разговаривать с экспертами, пишет Би-би-си. Правительство пообещало, что обяжет дать показания всех ответственных за нарушения, но пока неясно, как именно их заставят это сделать.
Крупнейшее в своем роде расследование проводили 160 специалистов, в нем приняли участие около 2500 семей и 830 нынешних и бывших сотрудников Nottingham University Hospitals, управлявшего клиникой Queen's Medical Centre (QMC) и Ноттингемской городской больницей. Би-би-си отмечает, что в 2018 году 50 сотрудников Queen's Medical Centre подписали открытое письмо, в котором предупреждали о кризисном состоянии акушерского отделения. Они жаловались на хроническую нехватку персонала и критически важного оборудования, а также на качество руководства. Траст проигнорировал обращение. Окенден разработала перечень из восьми мер, которые необходимо срочно внедрить в акушерских отделениях по всей Англии (Immediate and Essential Actions, IEAs). Меры включают учет мнения семей, расширение и обучение персонала, оценку риска во время беременности, расследование инцидентов и корпоративное управление в медицинских учреждениях.
В среду правительство объявило, что теперь во всех роддомах Англии будет действовать так называемое правило Марты (Martha’s Rule) — система, которая позволяет пациентам и их родственникам запрашивать экспертное мнение о состоянии больного не у лечащего специалиста, чтобы снизить риск врачебной ошибки. Мера была введена после смерти 13-летней Марты Миллс в 2021 году: девочка умерла от сепсиса после падения с велосипеда, и последующее расследование показало, что она могла бы выжить, если бы ее вовремя перевели в отделение интенсивной терапии, чего сделано не было. Сейчас система уже действует в пилотном режиме в 15 акушерских и неонатальных медучреждениях.
