Стандарты современной медицины стремительно меняются: роботическая хирургия и использование искусственного интеллекта становятся нормой. Но вместе с технологическим прогрессом растет и количество вызовов: население болеет, стареет и борется с последствиями ковида. Как меняется медицина? Какова роль искусственного интеллекта? Почему нельзя терпеть менструальную боль и чем опасно игнорирование эндометриоза? Обо всем этом в интервью «Акценту UK» рассказал Денис Цепов, MRCOG, акушер-гинеколог, роботический хирург, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG), руководитель и ведущий хирург мультидисциплинарного экспертного центра LEAPS (London Endometriosis & Advanced Pelvic Surgery), эксперт по хирургическому лечению эндометриоза.
— Как изменилась гинекология за последние несколько лет?
— Из положительных изменений — мы гораздо больше опираемся на визуализацию и технологические методы обследования: выросли возможности УЗИ, МРТ, КТ, а хирургические технологии сделали огромный шаг вперед. От открытой хирургии мы перешли к лапароскопической, а в последнее время, как ее вариант, стремительно развивается роботическая хирургия. Если до ковида в Великобритании было 50–60 роботических консолей, то сейчас их около 300.
Робот — это хирургический инструмент, который позволяет работать более деликатно, безопасно и радикально по отношению к болезни. Соответственно, это снижает хирургические риски, упрощает сложные задачи и позволяет лечить пациентов эффективнее. Если еще несколько лет назад это была медицина будущего, то сегодня это медицина настоящего, и данное направление продолжает активно развиваться.
Еще один важный момент — пациентки стали больше читать о своей болезни. В этом, в частности, помог чат GPT: женщины зачастую приходят на прием со списком вопросов, сформулированных в характерном формате. С одной стороны, это хорошо, потому что растет интерес к собственному здоровью. С другой стороны, вопросы иногда бывают некорректными, но именно для этого и существуют врачи — чтобы направить пациентку в правильное информационное русло и объяснить все нюансы.
В моей области — я в основном занимаюсь комплексной доброкачественной хирургией (эндометриоз и все, что не связано с онкогинекологией) — значительно выросла роль мультидисциплинарного подхода. Сложную хирургическую патологию сегодня лечит не один врач, а команда специалистов. При эндометриозе, как правило, это гинеколог, уролог и колопроктолог — хирургическое ядро. И на этом лечение не заканчивается. Таких пациенток не просто оперируют и отпускают — они нуждаются в долговременном наблюдении. На определенном этапе могут понадобиться репродуктолог, специалист по хронической боли, физиотерапевт, психолог. Клиники, работающие с комплексными проблемами, стали реальностью: они востребованы и успешно функционируют. Кроме того, растет запрос на профилактическую медицину и улучшение общего здоровья — качества и продолжительности жизни.
— Насколько искусственный интеллект влияет на медицину? Заменит ли он врачей? Какие направления в медицине уже сегодня можно отдать ИИ?
— Безусловно, ИИ уже работает. Но я не думаю, что сейчас он способен полностью заменить врачей. В своей практике я использую ИИ как вспомогательный инструмент, для обработки данных. Например, он помогает ратифицировать риски, находить хирургические тенденции в исходных параметрах пациента, стандартизировать протоколы, анализировать исследования. ИИ позволяет быстро обработать большой объем информации, которую, конечно, все равно необходимо перепроверять.
В клиническом применении уже существует анализ изображений: УЗИ, МРТ, КТ,— где ИИ может подмечать тенденции, отличать вариант нормы от патологии. Пока это во многом находится на этапе исследований, но предварительные результаты одновременно и радуют, и немного пугают.
Я оперирую с использованием роботической системы: у пациентки установлена камера с 3D-изображением. Интеграция технологий позволяет мне накладывать снимок МРТ на изображение, которое я вижу во время операции. Я могу включить синтез данных камеры и МРТ — это особенно важно, когда опухоль расположена в труднодоступной зоне, частично или полностью не видна. Такое наложение помогает смоделировать точные границы образования. В плотных анатомических зонах, где проходят нервные окончания и крупные артерии, это позволяет безопасно удалить болезнь, не повредив критически важные структуры, например тазовые нервы при удалении эндометриоза. Общая тенденция — повышать радикальность хирургии, одновременно снижая побочные повреждения.
— Какое наследие оставил ковид? Повлиял ли он на женское здоровье?
— Наша клиника практически не прекращала проводить плановые операции во время ковида. Если говорить о наследии пандемии, то я бы в первую очередь выделил изменения в организации медицины. Здесь важно различать государственную и частную систему. Государственная медицина испытывала трудности и до ковида — из-за нехватки финансирования и персонала. Пандемия стала для нее серьезным ударом. С одной стороны, она практически разрушила и без того шаткую систему, которая до сих пор полностью не восстановилась. С другой стороны — это привело к мобилизации медицинского сообщества: врачи работали самоотверженно, а система здравоохранения ускорила внедрение телемедицины. Стало очевидно, что часть вопросов можно решать без прямого контакта врача и пациента.
Что касается влияния ковида на женское здоровье, мы увидели увеличение числа тромбозов и нарушений менструального цикла без видимых причин.
— Как стресс отражается на гормональном фоне?
— Здесь все непросто, потому что стресс — понятие комплексное. Можно испытать стресс из-за нехватки денег на важную покупку, а можно находиться в тяжелом психологическом или физическом состоянии, вызванном внешними факторами: войной, стихийным бедствием.
С точки зрения терминологии, стресс — это некомфортное состояние организма, своего рода режим выживания. Он может быть полезен, когда чрезвычайная ситуация действительно произошла. Но когда реальной угрозы нет, а процесс запущен, это становится повреждающим фактором. Стресс активирует так называемую ось стресса: гипоталамус — гипофиз — надпочечники,— с выбросом гормонов адреналина, норадреналина и кортизола. В острой ситуации это помогает выжить. Но если гормоны выделяются хронически в повышенных количествах, они разрушают внутреннее равновесие организма.
Сегодня много говорят о повышенном кортизоле, и это не миф. У людей, живущих в постоянном стрессе, часто нарушаются менструальный цикл, сон, овуляция, развивается инсулинорезистентность, возникает неконтролируемый набор или потеря веса, появляются перепады настроения, тревожность, депрессия. Все это признаки хронического стресса. Одним из рефлекторных защитных механизмов является повышение аппетита, что может повлечь ожирение. Это, в свою очередь, запускает целый каскад проблем: диабет, бесплодие, заболевания сердечно-сосудистой системы. Нарушение оси стресса может приводить к очень резистентным состояниям, которые сложно корректировать.
— Какие есть тренды в лечении эндометриоза? Что вы считаете основным прорывом в медицине за последние годы?
— Главный прорыв в лечении эндометриоза — это отказ от нормализации менструальной боли. Веками ее считали нормой, в то время как эндометриоз — тяжелое заболевание, существенно снижающее качество жизни женщин. О нем наконец начали говорить.
Современный тренд — персонализация лечения. Учитываются симптомы, жизненные обстоятельства, планы на беременность, сроки, необходимость простой или мультидисциплинарной операции и многое другое. Лечение эндометриоза многоступенчатое и длительное. Болезнь может рецидивировать, может потребоваться повторная операция, боль может сохраниться, беременность не всегда наступает сразу — и тогда требуется помощь дополнительных специалистов. Это дорогостоящее лечение, и создать мультидисциплинарный центр с полным спектром диагностики и терапии в государственном секторе крайне сложно. Но это проблема не только Великобритании.
При этом значительно повысилось качество диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) и хирургии благодаря развитию роботических технологий.
— Надо ли вообще лечить эндометриоз? Например, заболевание может проходить без симптомов и не причинять пациентке дискомфорт. Какие последствия могут быть от эндометриоза, может ли он вызвать сильный набор веса?
— Бессимптомные случаи эндометриоза действительно встречаются, иногда даже на тяжелых стадиях, когда заболевание выявляется случайно, при других обследованиях. Но, во-первых, это достаточно редкое явление. Во-вторых, эндометриоз — прогрессирующее заболевание. Даже если он начинался без симптомов, на каком-то этапе они обязательно появятся. Если очаги находятся, например, на поверхности кишечника или мочевого пузыря и не вызывают жалоб — это временно. Эндометриоз может прорастать в органы, вовлекать нервы, сдавливать структуры, блокировать кишечник или отток мочи из почки в мочевой пузырь, что может привести к почечной недостаточности. Поэтому даже бессимптомный, но диагностированный эндометриоз нельзя оставлять без внимания.
Часто заболевание выявляется и при обследовании по поводу бесплодия. Причины могут быть разными: повреждается рельеф яичника, эндометриоидные кисты поглощают яйцеклетки, блокируются маточные трубы, формируется неблагоприятная среда в малом тазу. Влияние эндометриоза на фертильность настолько значительно, что около 50% случаев женского бесплодия связаны именно с ним.
Основные симптомы — менструальная боль, которая со временем становится постоянной и усиливается при мочеиспускании, дефекации, половой активности. Такие пациентки крайне страдают, но редко сразу попадают в специализированные центры. В Британии от появления первых симптомов до обращения к специалисту по эндометриозу проходит в среднем 7,5 лет и более.
Связь с набором веса непрямая, но возможная. Хроническая боль активирует ось стресса, влияющую на аппетит, активность, гормоны и настроение. Однако набор веса при эндометриозе наблюдается редко — обычно такие пациентки стройные. А вот при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) избыточный вес встречается часто, поскольку изначально нарушена инсулиновая регуляция, и проблема ожирения там является одной из ключевых.
— «Оземпик» и другие «уколы стройности»: какие последствия могут быть в ходе их применения? Влияют ли они на женское здоровье и гормональный фон?
— Мы действительно наблюдаем бум препаратов для снижения веса — это класс GLP-1: «Мунжаро» (тирзепатид), «Оземпик» (семаглутид). Они помогают снижать вес, уменьшают риск диабета, и у части женщин на фоне похудения улучшается овуляция, особенно если ранее она была нарушена из-за ожирения или СПКЯ.
Однако многие люди без ожирения используют эти препараты как модный тренд. Важно понимать, что они дорогие и предполагают долгосрочное лечение. Кроме того, есть побочные эффекты: тошнота, диарея, запор, выраженное снижение аппетита или его отсутствие, возможные проблемы с поджелудочной железой, нарушение вкуса. Эти препараты не рекомендуются при беременности и ее планировании — мы советуем прекращать их прием примерно за два месяца до зачатия. Также важно помнить, что они могут снижать надежность оральных контрацептивов.
— Какие осмотры вы бы посоветовали ввести в план профилактических и с какой частотой?
— В Великобритании система профилактики существует, но, поскольку государственная служба здравоохранения находится в глубоком кризисе, средств на нее выделяется недостаточно. Сконцентрируемся на позитивных аспектах — что уже есть и реально работает. Если вы спросите меня, какое самое значимое достижение NHS с момента ее основания в Траффорде (Большой Манчестер), я без сомнений назову национальную программу скрининга рака шейки матки. В результате ее внедрения заболеваемость значительно снизилась. А рак шейки матки — это заболевание молодых женщин 30–40 лет, которое может быть летальным. Скрининг осуществляется раз в пять лет для женщин в возрасте 25–64 лет. При выявлении вируса папилломы человека (ВПЧ) обследование проводится раз в шесть месяцев или раз в год. Рак шейки матки напрямую связан с этим вирусом, передающимся половым путем. Если государственные клиники предлагают скрининг раз в пять лет, то частные клиники чаще рекомендуют ежегодный. Несмотря на то что при обследовании каждые 12 месяцев чувствительность теста повышается до 95–98%, в государственном секторе такая частота не обеспечивается из-за затрат (ежегодный скрининг увеличивает расходы примерно в пять раз и более), хотя при скрининге раз в пять лет шанс выявить предраковое состояние шейки матки составляет 80–85%.
Существует и программа вакцинации против ВПЧ — это реальный вклад в профилактику рака шейки матки. Вакцинация предлагается девочкам до начала половой жизни, но также возможна и для женщин, которые уже были сексуально активны.
Что касается профилактических осмотров, посещение гинеколога раз в год имеет смысл в любом возрасте даже при отсутствии каких-либо симптомов. Кроме того, женщине важно мониторить свое состояние и обращать внимание на любые новые проявления: незапланированные кровотечения между менструациями, кровянистые выделения во время полового акта, необычную или усиливающуюся боль, изменение характера выделений. Необычные симптомы — это также хроническая усталость, нарушения сна, аппетита.
В разные возрастные периоды проблемы меняются. У подростков до 20 лет — это становление менструального цикла, начало половой жизни, инфекции, передающиеся половым путем (например, хламидиоз). В возрасте 25–35 лет — вопросы планирования беременности. В 45–50+ — проблемы, связанные с менопаузой и качеством жизни в этот период.
Отдельно стоит сказать о профилактике и скрининге рака молочной железы — риск высок, и соответствующие программы существуют. Важно, чтобы женщины были осведомлены об этом риске: проходили скрининг (маммографию — в среднем раз в 18 месяцев, в зависимости от возраста), проводили самообследование, обращали внимание на любые необычные изменения. Это, безусловно, ответственность системы здравоохранения, но в первую очередь — самой женщины.
— Как вы относитесь к заместительной гормональной терапии при менопаузе, нужно ли ее применять? Некоторые гинекологи рекомендуют пациенткам в пременопаузу установить спираль, например «Мирену», которая, по их словам, поможет мягко войти в климакс и замедлит рост различных новообразований (миом и т. д.). Насколько это обосновано?
— Установка спирали с целью «мягко войти в климакс» не имеет смысла. Гормонозаместительная терапия при менопаузе — это прежде всего терапия комфорта. Она помогает справляться с симптомами менопаузы: нарушениями сна и настроения, приливами, сухостью влагалища, снижением полового влечения. Такая терапия подбирается индивидуально с учетом рисков тромбозов, мигрени, рака молочной железы (если он был ранее или существует повышенный риск). Все эти моменты обязательно обсуждаются до назначения. Важно понимать, что гормонозаместительная терапия не только улучшает качество жизни женщин в менопаузе, но и снижает риск остеопороза — истончения костной ткани. При этом необходимо учитывать различия в схемах терапии и их рисках. Терапия может быть комбинированной или в виде монотерапии. У женщин, у которых матка не удалена, чаще используется комбинированная гормонозаместительная терапия — эстроген плюс прогестерон. Прием таблетированных форм эстрогена и прогестерона считается сопряженным с большим риском, тогда как парентеральные формы — гели и пластыри — безопаснее. Если используется прогестерон, предпочтение стоит отдавать биоиденичному — он ассоциируется с меньшими рисками, тогда как синтетический прогестерон считается не таким безопасным. Поэтому подбор гормональной терапии должен происходить только на приеме у гинеколога с учетом медицинской истории и индивидуальных обстоятельств пациентки.
Рост миом спираль не замедляет, как и рост эндометриоза — в практике такое встречается достаточно часто. «Мирена» помогает снизить обильные менструальные кровотечения и является надежным методом контрацепции, который может использоваться в пременопаузе. Если женщина уже вошла в менопаузу и ей показана гормонозаместительная терапия, возможно комбинирование спирали «Мирена» с эстрогеновым гелем. Такая схема позволяет безопасно проводить заместительную гормональную терапию, поскольку доза гормона в спирали значительно ниже, чем в таблетках, ведь она действует непосредственно на орган-мишень — матку. Прогестерон в этом случае нужен только для одной цели — предотвратить перестимуляцию эндометрия и связанные с этим онкологические риски. Если матка удалена и нет эндометриоза, можно назначать эстроген в чистом виде — это значительно безопаснее.
— Как вы относитесь к использованию биодобавок и нутрициологам, обещающим восстановить женское здоровье и излечить от достаточно тяжелых патологий? Это хайп или действительно рабочий метод?
— Я нормально отношусь к адекватной нутрициологии, когда она про здоровые пищевые стандарты и привычки. Но магическое лечение эндометриоза за 20 дней в «ТикТоке» — это нонсенс. Почему это активно развивается и становится успешным многомиллионным бизнесом? Потому что большинство таких добавок, во-первых, не являются лицензированными веществами и лекарственными препаратами. Во-вторых, их можно назначать и принимать без какого-либо контроля. Работают ли они — я сильно сомневаюсь.
Доказательные добавки существуют, но их немного, и они подходят для решения конкретных проблем: витамин D и железо применяются при подтвержденном дефиците, фолиевая кислота — при планировании беременности.
Проблемы начинаются там, где обещают восстановить гормоны, нормализовать гормональный фон без анализов, диагноза и предлагают детокс-системы, придуманные чатом GPT (в лучшем случае). Все это красиво упаковывается и продается.
К любым быстрым решениям сложных проблем нужно относиться крайне осторожно. Женское здоровье — это сложная система, которая требует осмысленного и профессионального подхода. Работать нужно с дипломированными, квалифицированными специалистами. Лучший нутрициолог — это тот, кто работает вместе с врачом, а не вместо него.
— Вследствие улучшения диагностики больше болезней стали выявлять на ранних стадиях. Продолжительность жизни увеличилась, население стареет. Как это отразится на медицине в будущем и, в частности, на гинекологии, ведь женщины захотят продлить женскую молодость? Рожать после 50 — это норма?
— Мы действительно видим беременности в возрасте 50+, но важно понимать: если говорить о беременности около 50 лет, то это период, когда большинство женщин уже входят в менопаузу. Положительный тест на беременность в 50 — безусловно, хорошая новость, но есть нюансы, связанные с рисками. Как правило, беременности в 45–50 лет — это экстракорпоральное оплодотворение с донорскими яйцеклетками, хотя бывают редкие исключения. Такие беременности связаны с высокими рисками: выкидышами, недоношенностью, преэклампсией, гипертонией, аутоиммунными состояниями, преждевременными родами. Это запускает целый каскад потенциальных осложнений, включая задержку внутриутробного развития плода. Я не говорю, что любая беременность в 50 обречена, но для врачей это всегда зона повышенной настороженности. В моей практике были случаи, когда пациентки в 50 лет спонтанно беременели и благополучно рожали, но это происходит крайне редко.
Сегодня запрос на продолжительность и качество жизни огромен. Если посмотреть на мировую статистику, мы действительно стали жить дольше. Если раньше гинекология в основном была репродуктивной, то сейчас происходит серьезный сдвиг в сторону гинекологии старшей возрастной группы. Люди хотят жить активной, полноценной жизнью, в том числе и сексуальной.
Возрастные риски никуда не исчезают, и здесь важна дисциплина: отказ от привычек, ведущих к преждевременному старению и болезням старшего возраста,— курения, злоупотребления алкоголем. Это также профилактика диабета, ожирения, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Правильное питание — это сложно и дорого. Ожирение сегодня — болезнь бедных людей в развитых странах и богатых — в развивающихся. Важно понимать, в каком возрасте какие риски актуальны, мониторить их и предотвращать развитие заболеваний.
Возвращаясь к «эликсирам», таким как «Оземпик» или «Мунжаро»: да, с их помощью можно снизить вес, просто делая инъекции. Но вес, как правило, возвращается после прекращения терапии.
Важно делать чек-апы (без фанатизма), высыпаться — здоровый сон является мощным защитным фактором, избегать обезвоживания, иметь регулярную физическую нагрузку. Не менее важно заниматься тем, что приносит удовольствие: даже при сложной и стрессовой работе встречи с подругами, прогулки в парке, танцы, пение положительно влияют на качество жизни. В итоге именно счастливый человек, который правильно питается, умеренно употребляет алкоголь, не курит и заботится о себе, имеет больше шансов прожить долгую и полноценную жизнь.
